최근 보험사가 특정 비급여 치료에
본인부담상한제*를 적용해 보험금을 미지급하는 사례가 늘고 있어요!
* 본인부담상한제란? 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우 초과액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도(비급여, 선택진료비 제외!)
◆ 실손의료보험금 미지급 피해구제 신청 건수가 증가했어요
2018년 16건 → 2019년 36건 → 2020년 74건 → 2021년 80건(2018년 대비 400% 증가)
◆본인부담상한제 관련 피해구제 신청도 급증했어요
2018년 2건 → 2019년 4건(전년대비 100% 증가) → 2020년 12건(전년대비 200% 증가) → 2021년 25건(전년대비 108.3% 증가)
ㆍ면책조항이 있는 계약 전체의 26.3%인 가운데, 소비자가 받게 되는 환급금을 보험금에서 임의로 삭감해 피해가 지속적으로 발생하고 있어요.
◆ 실제 소비자피해 사례
박xx 씨는 2008년 9월 A보험사의 실손의료보험 가입
→ 2021년 10월 망막장애로 한쪽 눈이 실명되어 치료 후 보험금 청구 → 보험사는 ‘본인부담상한제’에 따라 환급받을 수 있는 치료비는 보험금 지급 대상이 아니라며 거절 → 표준약관 제정 이전에 가입한 실손의료보험은 약관에 본인부담상한제를 이유로 보험금 지급을 거절할 근거가 없으므로 실손의료보험금 지급을 요구
◆ 꼼꼼히 확인하고 피해줄이기! 이것만 주의하세요!
- 보험 가입 시 보험료 인상 가능성 고려하기
- 보장 제외사항 (면책사항)은 꼼꼼히 확인하기
- 의료자문 동의는 신중히 결정하기
- 비급여 치료 시 객관적 검사 결과 확보하기
- 실손보험 관련 피해 발생 시 관계 기관에 도움 요청하기
<자료출처=대한민국 정책브리핑(www.korea.kr)>
- 제37조(출처의 명시)
- ① 이 관에 따라 저작물을 이용하는 자는 그 출처를 명시하여야 한다. 다만, 제26조, 제29조부터 제32조까지,
제34조 및 제35조의2의 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2011. 12. 2.> - ② 출처의 명시는 저작물의 이용 상황에 따라 합리적이라고 인정되는 방법으로 하여야 하며, 저작자의 실명
또는 이명이 표시된 저작물인 경우에는 그 실명 또는 이명을 명시하여야 한다.
- 제138조(벌칙)
- 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 500만원 이하의 벌금에 처한다. <개정 2011. 12. 2.>
- 1. 제35조제4항을 위반한 자
- 2. 제37조(제87조 및 제94조에 따라 준용되는 경우를 포함한다)를 위반하여 출처를 명시하지 아니한 자
- 3. 제58조제3항(제63조의2, 제88조 및 제96조에 따라 준용되는 경우를 포함한다)을 위반하여 저작재산권자의 표지를 하지 아니한 자
- 4. 제58조의2제2항(제63조의2, 제88조 및 제96조에 따라 준용되는 경우를 포함한다)을 위반하여 저작자에게 알리지 아니한 자
- 5. 제105조제1항에 따른 신고를 하지 아니하고 저작권대리중개업을 하거나, 제109조제2항에 따른 영업의 폐쇄명령을 받고 계속 그 영업을 한 자 [제목개정 2011. 12. 2.]
