코로나19 예방접종 후 이상반응으로  피해보상 신청시 필요한 별도 서식입니다.

※ 코로나19 백신 이상반응 신고 된 건에 대하여 피해보상 신청이 가능합니다.

※ 질병관리청에서 인과성 평가 심의 후 인정된 경우에만 피해보상 가능합니다.

1. 진료비 및 간병비 신청서 (서명란 2곳, 간병비는 입원 치료를 한 경우에  한하여 신청  ) 1부 
2. 일시보상금[및 장제비] 신청서 1부
3. 이의신청서 1부
4. 코로나19 예방접종 후 인과성 불충분한 환자 의료비 지원 신청서(서명란 2곳) 1부
5. 코로나19 예방접종 후 인과성 불충분한 환자 의료비 지원 대상자 계좌번호 제출 양식 1부
6. 코로나19 예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서 1부
7. 접종일 기준 3개월 이내의 의무기록(검사결과지를 포함한 의무기록, 있는 경우 제출) 1부
8. 코로나19 예방접종피해보상 관련 문자 수신및정보제공 동의서 1부