■ 정보통신공사업법 시행에 관한 규정 [별지 제6호의3서식]

감리원 배치확인서

( [  ]용역업자  [  ]자체감리 )

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

3 일

발주자

성명(기관

또는 법인명)

대 표 자

전화번호

주        소

신고인

(용역업자)

상       호

신고(등록)번호

제          호

대   표   자

전 화  번 호

영업소소재지

공사업자

(시공자)

상        호

정보통신공사업

등 록  번 호

제          호

대   표   자

전 화  번 호

영업소소재지

용역명 및 현장주소

공사의 종류

연면적/규모(층)

제곱미터/지하  층, 지상  층

건축허가번호

건축허가일자

.     .     .

착공예정일자

.     .     .

준공예정일자

.     .     .

총공사금액

공사기간

~

감리원

배치현황

(또는 변경 전)

직무

등급

성명

감리원 자격증

배치기간(일수)

배치변경

변경사유 :

2이상의

공사 감리

직무

등급

성명

감리원

자격증

용역명

(총공사금액)

배치기간(일수)

「정보통신공사업법」 시행령 제8조의4제3항에 따라 위와 같이 감리원 배치현황을 신고(변경신고) 하였음을 확인합니다.

년       월       일

○○시장(도지사)	직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]