한부모가족 맞춤형 위기지원 서식

번호	서식	내용
1	안내문	- 한부모가족 맞춤형 위기지원 안내문
2	한부모가족 맞춤형 위기지원 신청서	- 신청기관 작성
3	개인정보 수집•이용•제공 동의서	- 신청자(대상자) 작성
4	한부모가족 맞춤형 위기지원 결과보고서	신청기관 작성
5	자기 효능감 척도	신청자(대상자) 작성 서비스 전후 모두 작성
6	대상자 심사기준표	- 대상자 심사 기준표

[서식 1] 한부모가족 맞춤형 위기지원 안내문

한부모가족 맞춤형 위기지원 안내문

1. 사 업 명: 한부모가족 위기지원

2. 사업목적: 주거 환경 개선이 필요함에도 자원의 부재로 서비스 지원을 받지 못하는 저소득

한부모가족에게 가전․가구 구입비 지원을 통해 당면한 위기 상황을 완화함으

로써 독립 및 자립의지를 증진시키고자 함.

3. 지원방법: 기관을 통한 대상자 발굴 및 지원

(서울시 내 자치구 및 주민센터, 교육복지센터 등 유관기관)

※ 개인 직접 신청 불가, 신청기관은 결과보고서 제출이 가능한 기관 신청 가능

4. 지원대상 및 지원내용

1) 지원대상: 아래 기준을 모두 충족하는 대상

- 주민등록상 거주지가 서울특별시인 한부모가족

- 서울시 거주 위기 한부모가족 중 기준 중위 소득 100% 이하 30가구

(※우대사항: 다자녀 가구)

【2021년 기준 중위소득 100% 소득 및 건강보험료 본인부담금 기준표】 (단위:원)
가구원수	소득기준 (기준 중위소득 100%)	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
2인	3,088,079	106,150	92,988	107,179
3인	3,983,950	137,051	129,575	138,050
4인	4,876,290	168,195	171,434	170,536
5인	5,757,373	200,355	212,560	203,557
6인	6,628,603	228,860	248,783	233,144

	<지원 제외 대상>
․ 2년 이내 사회복지 동종기관, 보건복지부, 공동모금회 등 긴급복지지원 서비스 수혜자 제외 ․ 만성적 빈곤 및 질병 등 재기가 불투명한 사례의 경우 제외 ․ 한부모가족복지시설 입소자의 경우 지원 불가

2) 지원방법: 기관 신청을 통한 접수 → 심사 및 선정 → 관련 기관으로 지급

3) 지원내용: 1 가구당 최대 700,000원 이내 지원

내용	세부일정	비고
공고 및 서류접수	2021. 6. 17.(목) ~ 6. 25.(금)
적격여부 심사	2021. 6. 28.(월)
판정회의 심사	2021. 6. 29(화) ~ 6. 30.(수)
선정결과 발표	2021. 7. 1.(목)	홈페이지 게시, 개별 기관 안내 예정
지원금 입금	2021. 7. 2.(금)	순차적으로 입금 예정
결과보고서 접수	2021. 7. 9.(금) 까지

5. 사업일정

6. 대상자 선정

- 심사기준에 따른 선정

○ 대상기준: 주민등록상 거주지가 서울특별시인 한부모가족

서울시 거주 위기 한부모가족 중 기준 중위 소득 100% 이하 30가구

(※우대사항: 다자녀 가구)

○ 심사기준표, 지원의 필요성 및 적합성, 추천사유

7. 지원신청

1) 접수기간: 2021. 6. 17.(목) ~ 2021. 6. 25.(금)

2) 접수방법: 신청자 제반 서류 취합 후 기관에서 메일 접수

3) 접 수 처: 서울특별시한부모가족지원센터(hanbumo@seoul.go.kr)

4) 제출서류

구분	구비서류
신청기관	○ 위기지원 신청서 ○ 위기지원 결과보고서 ○ 기관통장사본
대상자	필수서류 지원항목	○ 개인정보 수집•이용•제공 동의서 1부 ○ 자기효능감 척도 (사전, 사후) ○ 주민등록등본 1부 (뒷자리 삭제) ○ 한부모가족 증빙서류 (혼인관계증명서, 가족관계증명서, 한부모가족증명서 中 택1) ○ 소득증빙서류 (수급자 증명서, 한부모가족증명서, 건강보험료 납부확인서 中 택1)

※ 신청일자 기준으로 6개월 이내 발급한 서류만 증빙처리가 가능합니다.

※ 필요한 증빙서류를 추가적으로 요청할 수 있습니다.

※ 가전가구 지원: 신청서의 “추천사유” 란에 구체적으로 작성해주셔야 합니다.

5) 문의: ‘한부모가족 위기지원사업’ 담당자 심현영 (☎02-861-3011)

8. 결과보고

1) 기간: 2021. 7. 9.(금) 까지

2) 접수방법: 메일접수 (hanbumo@seoul.go.kr)

3) 제출서류: 결과보고서, 사후 자기 효능감 척도(해당 서식)

9. 주요 안내사항

1) 제출된 서류는 일체 반환되지 않습니다.

2) 신청서 내용에 허위기재 사실이 있는 경우, 서류가 누락된 경우 심사에서 제외되거나 선정에서

취소될 수 있습니다.

3) 신청서 제출 당시 신청금액은 심사과정에서 조정될 수 있습니다.

4) 대상자 위기지원 이후 사업 수행에 대한 결과보고서(자기효능감 사후척도 포함)를 제출해야

합니다.

[서식 2] 한부모가족 맞춤형 위기지원 신청서

접수번호		*접수번호는 작성하지 마세요.

한부모가족 맞춤형 위기지원 신청서

담당자	성 명		기관	기관명
	H • P			대표자
	이메일			전화번호
주 소	(우: )

1. 신청기관정보

2. 대상자 인적 사항

성명				생년월일	남/여 ( 세)
주소
연락처				휴대전화
가족사항	관계	성명	연령/성별	직업/학교	동거유무	기타 (건강상태, 소득상태 등)
가족유형	□ 한부모(모자) □ 한부모(부자) □ 미혼(모자) □ 미혼(부자) □ 조손가족

3. 대상자 경제적 상황

법정기준	□ 국민기초생활보호대상자 □ 차상위계층 □ 법정 저소득 한부모가정 □ 기 타( ) * 취득연도 :
경제상황	월수입	□ 연금		□ 근로			□ 기타
		□ 보조금		□ 후원금			총 액
	월지출	□ 주거비		□ 교육비			□ 기타
		□ 의료비		□ 생활비			총 액
	주거형태	□자가주택(시세 만원) □전세(보증금 만원) □월세(보증금 만원 / 월세 만원) □무료임대 □임대아파트:(보증금 원, 월세 원) □기타:( )
공공 및 민간기관 긴급지원사업 연계여부	보건복지부 긴급지원 확인여부		□ 유 □ 무		시․도 긴급지원 신청유무			□ 유 □ 무
	기타 복지기관 지원여부		□ 선정(회수: 회 / 지원일자: . . . / 지원금액: 만원
			□ 미선정(사유: )

4. 대상자 주요사항

※ 필요시 해당 칸에 요약내용 기재 후, 별지 사용 가능

현재 상태 (건강상태, 경제적, 심리사회적 상황, 주거환경 및 생활실태 등)
위기지원 필요성 및 기대효과
지 원 금 사용계획	구분			세부내용				금액
	입금계좌	은행명			예금주		계좌번호
추천사유
이에 상기 대상자를 추천합니다. 신청일 : 20 . . . 담당자 : (서명) 기관명 : (직인) 서울특별시한부모가족지원센터 귀중

[서식 3] 개인정보 수집•이용•제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보를 수집이용하고자 하는 경우에는 ‘정보통신망이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률’ 제22조 및 ‘개인정보보호법’ 제15조, 제22조 규정에 따라 동의를 얻어야 하는 정보입니다.

◎ 서울특별시한부모가족지원센터에서는 ○○○○○○○ 신청 / 서비스 제공 을/를

위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다.

◎ 귀하는 아래와 같은 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 동의가 없는 경우 서울특별시한부모가족지원센터에서 제공하는 ○○○○

신청 / 서비스 제공 이/가 제한될 수 있습니다.

1. 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

가. 개인정보의 수입이용 목적

· 개인정보관리(중복지원 방지, 분쟁조정을 위한 기록보존 등)

· 대상 여부검토 및 서비스 제공

· 사례관리(서비스 이용에 따른 본인의사확인, 중복방지를 위한 개인식별, 자원연계, 민원처리,

고지사항 전달, 상담 등)

· 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 제10조(이용 및 제공의 제한)에 의거한 것으로써,

본 정보는 센터 서비스 이용을 목적으로 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 지방자치단체 외에는

제공 되지 않습니다.

나. 보유 이용기간 : 5년

서울특별시한부모가족지원센터는 신청자(정보주체)가 서류를 제출한 날로부터 보유 목적이 달성 되는 기간 동안 보유 및 이용하게 됩니다. 신청을 통해 개인정보의 수집․이용에 대해 동의하신 내용은 언제든지 철회하실 수 있으며, 철회 시에는 신청이 취소됩니다. 신청을 취소하거나 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의를 철회하는 경우, 수집/이용목적을 달성하거나 보유/이용기간이 종료한 경우, 사업폐지 등의 사유발생시 당해 개인정보를 지체 없이 안전한 방법으로 파기합니다.

2. 개인정보의 수집항목 및 수집방법

가. 수집하는 개인정보의 항목

· 필수항목: 이름, 성별, 연령, 생년월일, 주소, 연락처, 가족관계, 소등증빙서류, 직업/학교 등

· 민감정보: 인적사항, 경제상황, 가족 및 사회적 상황, 생활·주거, 상황, 영상 또는 사진

나. 개인정보 수집방법

· 신청 서류의 제출을 통한 수집

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함            □ 동의 안 함

3. (필수) 서울특별시한부모가족지원센터 센터 사업 홍보 및 신청 관련

가. 센터 사업 홍보 및 신청 안내

· 수집된 개인정보를 활용한 후원물품 배분 신청 안내

· 기타 서울특별시한부모가족지원센터 사업 홍보 및 신청 등

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함            □ 동의 안 함

4. (선택) 개인정보 제3자 제공 내역

귀하는 아래와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 제3자 제공을 통해 이루어지는 서비스 이용은 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유·이용기간

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함            □ 동의 안 함

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유·이용기간

☞ 위와 같이 개인정보를 수집이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함            □ 동의 안 함

5. (필수) 미성년자(만14세미만)의 개인정보 수집 및 이용 동의 여부

법정대리인 (보호자)	성 명	(인/서명)
	생년월일
	연락처(주소,전화번호,이메일 中 택1)
	관 계

만 14세 미만 아동의 개인정보를 수입이용하는데 동의하십니까? 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 서울특별시한부모가족지원센터에서 제공하는 서비스가 제한 될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함            □ 동의 안 함

※ 개인정보처리방침에 따라 상기 정보는 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않습니다.

년       월        일               성명                   (서명)

[서식 4] 결과보고서

한부모가족 맞춤형 위기지원

결과보고서

1. 신청기관 정보

담당자	성 명		기관	기관명
	H . P			대표자
	이메일			전화번호

성명		생년월일	남/여 ( 세)
연락처		휴대전화
지원금 사용처	□의료비 □교육비 □기타( )
금액	예산액: 원/ 집행금액: 원
대상자 현황 (지원금으로 인하여 변화된 부분 중심으로 기재)	1. 지원금 사용에 대한 구체적 기술 ① 지원금 사용내용 ② 지원금으로 인해 변화된 부분 2. 심리·사회적·경제적 상황 3. 기타사항
추천인 (기관) 의견
이에 상기 대상자에 대한 위기지원 결과를 보고합니다. 신청일 : 20 . . . 담당자 : (서명) 기관명 : (직인) 서울특별시한부모가족지원센터 귀중

2. 위기지원 대상 현황

[서식 5] 자기효능감 척도

추천기관			작성일자
대상자 성명			생년월일
구분	문항		전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다		그렇다	매우 그렇다
1	나는 부담스러운 상황에서는 우울하다		①	②	③		④	⑤
2	나는 일을 조직적으로 처리하는 편이다		①	②	③		④	⑤
3	나는 큰 문제가 생기면 불안해서 아무것도 할 수가 없다		①	②	③		④	⑤
4	나는 어려운 상황을 극복할 수 있는 능력이 있다		①	②	③		④	⑤
5	나는 위험한 상황에서 잘 대처할 수 없을 것 같아서 불안하다		①	②	③		④	⑤
6	일은 쉬운 것 일수록 좋다		①	②	③		④	⑤
7	나는 어떤 일의 원인과 결과를 잘 분석해 낼 수 있다		①	②	③		④	⑤
8	나는 내가 할 수 있는 일과 할 수 없는 일을 판단할 수 있다		①	②	③		④	⑤
9	만일 일을 선택할 수 있다면, 나는 어려운 일보다 쉬운 것을 선택할 것이다		①	②	③		④	⑤
10	나는 어려운 상황에서는 스트레스를 필요 이상으로 많이 받는다		①	②	③		④	⑤
11	나는 어떤 일을 시작할 때 실패할 것 같은 느낌이 드는 경우가 많다		①	②	③		④	⑤
12	어떤 문제에 대한 나의 판단은 대체로 정확하다		①	②	③		④	⑤
13	주변 사람들이 나보다 모든 일에서 뛰어난 것 같다		①	②	③		④	⑤
14	나는 항상 목표를 세우고 그것에 비추어서 일의 진행 상태를 확인할 수 있다		①	②	③		④	⑤
15	좀 실수를 하더라도 어려운 일을 좋아한다		①	②	③		④	⑤
16	나는 어려운 일이 생기면 당황스러워서 어찌할 바를 모른다		①	②	③		④	⑤
17	나는 주어진 일을 하기 위해 정보를 충분히 활용할 수 있다		①	②	③		④	⑤
18	어렵거나 도전적인 일에 도전하는 것은 재미있는 일이다		①	②	③		④	⑤
19	나는 계획을 잘 수립할 수 있다		①	②	③		④	⑤
20	나는 일이 잘못되고 있다고 생각되면, 빨리 바로 잡을 수 있다		①	②	③		④	⑤
21	나는 어려움이 있을 때도 지속적으로 노력한다		①	②	③		④	⑤
22	아주 쉬운 일보다는 차라리 어려운 일을 좋아한다		①	②	③		④	⑤
23	나는 무슨 일이든 정확하게 처리할 수 있다		①	②	③		④	⑤
24	어떤 일이 처음에 잘 안되더라도 나는 될 때 까지 해본다		①	②	③		④	⑤

자기효능감 척도 (□사전 / □사후)